SEMANA 7 PREGUNTA CLINICA SEGÚN MARCO SPICE y SPIDER

MARCO SPICE

Booth (2004)

Propone un modelo genérico que puede ser útil para muchas cuestiones de interés para los profesionales de la información: SPICE. La preferencia por PICO o SPICE puede depender de cómo se enfoque el problema. Con algunos problemas, PICO puede ser más fácil de formular pero, con otros, SPICE puede ser más fácil de aplicar.

Ejemplo:

¿Cuál es el impacto del cribado de sangre oculta en heces para la población general adulta sobre la morbilidad, complicaciones y coste, frente al cribado selectivo en atención primaria?

Ámbito: atención primaria.

Perspectiva: población general adulta.

Intervención: impacto del cribado de sangre oculta en heces. 

Comparación: cribado selectivo.

Evaluación: morbilidad, complicaciones y coste.

MARCO SPIDER

(Cooke, 2012)

Que fue diseñada a partir de las reflexiones sobre las dificultades de investigadores en metodologías mixtas y síntesis de estudios cualitativos. Su modelo genérico explora los siguientes ámbitos:

SPIDER (Sample, Phenomenon of Interest, Design, Evaluation, Research type).

Los autores defienden que en investigación cualitativa es más apropiado hablar de «Muestra de participantes», de «Fenómenos de interés» frente a «Intervenciones» (más propio de investigaciones cuantitativas), que la búsqueda de «Diseños» cualitativos específicos puede ayudar a la localización de artículos potencialmente relevantes, la «Evaluación» de los constructos a estudio y el «Tipo de investigación» explicitando las metodologías cualitativas y mixtas.

Ejemplo:

¿Cuáles son las expectativas de los padres adolescentes ante la educación prenatal?

Muestra: Jóvenes, adolescentes, padres

Fenómeno de interés: prenatal, embarazo, nacimiento, educación 

Diseño: entrevista, grupo focal, observación, estudio de caso

Evaluación: experiencia, opinión, actitud, creencia, sentimiento, conocimiento Tipo de investigación: cualitativa, metodología mixta.

MARCO PIS

Desde aquí proponemos otra alternativa para estructurar este tipo de preguntas cualitativas mediante el marco PIS, con elementos propios de la investigación cualitativa y más cercana a la regla PICO.

SEMANA 6 FORMULAR UNA PREGUNTA CLÍNICA SEGÚN MARCO PS Y ECLIPSE

FORMULAR UNA PREGUNTA CLÍNICA SEGÚN MARCO PS Y ECLIPSE

En ocasiones la pregunta con marco PICO puede que no se ajuste a nuestras necesidades. Normalmente sucede cuando debemos contestar a la pregunta con resultados cualitativos, por lo que tras la publicación del marco PICO, de Richardson, aparecen variaciones del marco por diferentes autores.

A continuación presentamos a las variaciones más conocidas

MARCO PS

El marco PS fue desarrollado en 2005 por DiCenso, Guyatt y Ciliska, quienes sugirieron que únicamente se requieren dos componentes para poder responder a las preguntas cualitativas, pudiéndose centrar las preguntas en el problema o en la experiencia.

Ejemplo:

 ¿CUÁLES SON LAS NECESIDADES ESPIRITUALES DE PERSONAS ADULTAS CON CÁNCER Y EN ESTADO TERMINAL?

Población: personas adultas con cáncer en estado terminal.

Situación: necesidades espirituales.

MARCO ECLIPSE

Fue construido por Wildridge y Bell, al considerar que dentro del campo sanitario había necesidad de responder a más tipos de preguntas y no solo a las de carácter clínico. Principalmente era necesario hacer frente a preguntas de política de salud y del área de gestión.

Debemos conocer también que el origen de este marco es el CLIP.

EL ECLIPSE SE COMPONE DE LAS SIGUIENTES PARTES

SEMANA 5 FORMULACION DE UNA PREGUNTA CLINICA SEGÚN MODELO PICO

FORMULACIÓN DE UNA PREGUNTA CLÍNICA SEGÚN MODELO PICO

La base para un buen planteamiento de investigación sea la correcta formulación de una pregunta, en la que queden reflejados todos los elementos que integran el problema. Para ello, usaremos el formato PICO.

Los componentes de una pregunta de investigación con formato PICO son los siguientes:

P: Tipo de paciente (edad, sexo, estadio de la enfermedad, ámbito donde se realiza la atención, comorbilidad…) o problema de salud.

I: Intervención (factor pronóstico, agente etiológico, prueba diagnóstica, tratamiento…).

C: Alternativa a la intervención que queremos valorar (placebo, ausencia de un factor de riesgo, agente etiológico, patrón oro de una prueba diagnóstica…).

O: (outcomes=resultados). Qué esperamos obtener como resultado de nuestra intervención.

Definir los componentes específicos de nuestra pregunta de investigación, implicará una delimitación de la búsqueda, centrándonos únicamente en aquello que queramos conocer, o sobre lo que queramos profundizar.

TIPOS DE PREGUNTAS

GENERALES O BÁSICO

En las preguntas ¿qué es una depresión?, ¿cómo se valora la ideación suicida?, ¿cuándo estaría indicado iniciar un tratamiento con antidepresivos ante una paciente con sintomatología depresiva? Son dudas de tipo básico o general que, probablemente, se plantearía un profesional con poca experiencia en el tratamiento de este tipo de problemas o un estudiante de medicina.

ESPECIFICAS

Un profesional con más experiencia en el tratamiento de las depresiones, probablemente no se cuestiona ese tipo de preguntas en relación a esa patología, sino otras más específicas relacionadas el diagnóstico, pronóstico o tratamiento de la paciente en cuestión. Son preguntas de tipo avanzado o específico. Algunos ejemplos podrían ser: en una paciente con un primer episodio depresivo, ¿es conveniente iniciar el tratamiento psicofarmacológico con un antidepresivo de la familia de los tricíclicos o con un inhibidor de la receptación de serotonina? Este tipo de preguntas más sólo podrían ser contestadas utilizando los resultados de investigaciones que han sido realizadas en grupos de pacientes de las mismas características con problemas similares, es decir, estudiando la literatura científica disponible.

EJEMPLO PREGUNTA PICO:

En recién nacidos, ¿la prevención de la infección del cordón umbilical con antisépticos es más efectiva que con el lavado y secado del mismo?

 P: Recién nacidos.

 I: Uso de antisépticos.

C: Lavado y secado.

O: Prevención de la infección

¿El tratamiento en grupo es más efectivo que el individual para trabajar el lenguaje expresivo en niños de edad pre escolar con retrasos del lenguaje?

P: pre escolar con retrasos del lenguaje

I: El tratamiento en grupo

C: Más efectivo que el individual

O: para trabajar el lenguaje expresivo

SEMANA 4 GRÁFICOS METODOLOGÍA DE LA PRACTICA BASADA EN LA EVIDENCIA

Uno de los exponentes del éxito de la MBE es su expansión dentro del ámbito de las disciplinas de la salud: enfermería, salud mental, atención primaria, salud pública, fisioterapia, pero también fuera de él: trabajo social, administración de recursos humanos, educación. La marea de la MBE parece llegar a todas las disciplinas vinculadas con la prestación de servicios públicos. Genéricamente se puede hablar de PBE para referirse al común de las iniciativas que utilizan el sintagma «basada en la evidencia».

***

Las preguntas clínicas pueden surgir desde cualquier área de la práctica clínica (prevención, tratamiento, pronóstico, etiología, cualitativa, etc.).

Hay dos tipos de bases de datos disponibles. Unas son bibliográficas y permiten identificar la literatura relevante, esencialmente a través de Medline, con la ayuda de estrategias de búsqueda diseñadas y validadas por especialistas. De esta forma, la recuperación de artículos relevantes sobre tratamiento, pronóstico, etiología y diagnóstico en Medline es relativamente rápida y sencilla (a través del portal de la Sociedad Argentina de Pediatría se pueden utilizar los filtros metodológicos para la búsqueda en Medline). El otro tipo de bases de datos aportan directamente los documentos primarios o secundarios de interés. Entre estas bases hay que destacar la Cochrane Database of Systematic Reviews y la Scientific American Medicine en CD-ROM. Otras fuentes, como la revista Bandolier, o revistas de resúmenes (ya comentadas en el capítulo de documentación), como el ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine y Evidence-Based Practice, seleccionan y resumen, con los criterios de la MBE, lo «mejor» de lo publicado sobre la medicina clínica.

SEMANA 4 METODOLOGÍA DE LA PRACTICA BASADA EN LA EVIDENCIA

METODOLOGÍA DE LA PRACTICA BASADA EN LA EVIDENCIA 

PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA

La cultura actual en la atención sanitaria está impregnada por ideas como responsabilidad, razón coste-beneficio, objetivos de eficiencia, auditoria y otras que conducen a la exigencia de una prestación sanitaria basada en fundamentos empíricos rigurosos, avalados científicamente.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

EBMWG, 1992  «La medicina basada en la evidencia resta importancia a la intuición, a la experiencia clínica no sistemática y a la racionalidad fisiopatológica como fuentes suficientes para la toma de decisiones clínicas, y resalta la evidencia procedente de la investigación clínica.»

POR QUÉ SURGE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

1. Surgen continuamente nuevas evidencias relevantes para la clínica.

2. Es difícil acceder, localizar y obtener la información clínica relevante.

3. Como consecuencia de los dos primeros puntos, el conocimiento y la práctica clínica se vuelven obsoletos.

4. La educación continua tradicional no logra mejorar el rendimiento clínico.

5. La práctica de la MBE puede mejorar la práctica clínica y mantener actualizados a los profesionales.

FUNDAMENTOS DE LA EVIDENCIA

• Es un instrumento útil porque da respuesta a nuestras preguntas sobre el cuidado ideal de nuestros pacientes.
• Conecta sistemáticamente teoría-acción.
• Aporta instrumentos de evaluación, difusión e implementación de resultados de investigación.
• Disminuye: variabilidad clínica y de resultados en materia de Salud. Compatibiliza modelos enfermeros, PAE, investigación y evidencia.

METODOLOGÍA PARA LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

 La práctica de la MBE sigue cinco pasos:

PASO 1

Se formula una clara pregunta clínica referida a un problema de un paciente. La pregunta debe ser específica, detallándose cuatro componentes:

a) El tipo de paciente o problema de interés

b) La intervención clínica

c) Una intervención con la que comparar (cuando dicha comparación sea pertinente)

d) El resultado clínico de interés.

PASO 2

Es encontrar las mejores evidencias disponibles. Para ello, el clínico debe tener habilidades de búsqueda efectiva y un fácil acceso a las bases de datos bibliográficas.

PASO 3

Es la valoración de las evidencias. Dos son las cuestiones a valorar: la validez de las evidencias y su utilidad clínica. Uno de los aspectos más controvertidos en el ámbito de la MBE es el relativo a la naturaleza y jerarquía de las evidencias.

PASO 4

Aplicar los resultados obtenidos a la práctica clínica y actuar de acuerdo con la evidencia.

PASO 5

Por último, la evaluación de la actuación basada en la evidencia. Esta evaluación irá dirigida a dos áreas: la evaluación de los resultados en los pacientes y la evaluación de la actuación profesional (efectividad versus eficacia).

CASO CLÍNICO 

Paso 1

formulación de la pregunta

¿Cuál es la eficacia de la equinoterapia en pacientes con parálisis cerebral infantil?

Paso 2

búsqueda de la evidencia

LA EQUINOTERAPIA COMO ALTERNATIVA EN LA REHABILITACIÓN DE LA PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL

Paso 3 y Paso 4

aplicación y evaluación de los resultados

http://web.a.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=3550e0b6-28d4-4951-9bda-988f090a41a7%40sessionmgr4001&vid=0&hid=4214

SEMANA 3 GRAFICOS DE NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACION

DESCRIPCIÓN DE LAS CLASIFICACIONES MÁS CONOCIDAS Y UTILIZADAS EN NUESTROS MEDIOS

1. Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC)

Esta propuesta de clasificación de la evidencia busca generar recomendaciones de una manera práctica, adoptando una posición binaria, “hágalo o no”, pero sólo en el ámbito de la prevención.

2. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)

Este grupo de expertos jerarquizó y estableció la fuerza de sus recomendaciones a partir de la calidad de la evidencia y del beneficio neto; es decir, beneficios menos perjuicios de la medida evaluada para su aplicación en “exámenes periódicos de salud”. Por otro lado, analizó el coste-efectividad de las intervenciones, por ende su aporte vino a complementar lo que había generado el grupo de CTFPHC2.

3. Agency for Healthcare Research and Quality

4. Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford (OCEBM)

Esta propuesta se caracteriza por valorar la evidencia según el área temática o escenario clínico y el tipo de estudio que involucra al problema clínico en cuestión.

5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

Esta propuesta, se origina también teniendo como foco de interés la temática del tratamiento. Se diferencia de las anteriores por su particular énfasis en el análisis cuantitativo que involucra a las RS y otorga importancia a la reducción del error sistemático.

6. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)

Esta iniciativa que nace del National Health Service del Reino Unido (NHS), abarca la temática de la terapia y el diagnóstico. Adapta la clasificación hecha por SIGN para terapia y utiliza la de la OCEBM para diagnóstico; de tal modo que se efectúa una valoración de la evidencia disponible con base en estas dos herramientas.

SEMANA 3 NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA, COMPARANDO LOS DIFERENTES SISTEMAS DE ESTRUCTURA JERÁRQUICA DE EVIDENCIAS SEGÚN LOS TIPOS DE DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

NIVELES DE EVIDENCIA CLÍNICA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN

En el desarrollo de una GPC (Guía de Práctica Clínica), los conceptos de calidad, niveles de evidencia y grado de recomendaciones forman el eje central de la definición GPC basada en la evidencia, ya que son los instrumentos que intentan estandarizar y proporcionan a los clínicos reglas sólidas para valorar la investigación publicada, determinar su validez y su utilidad en la práctica clínica.

La estrategia de separar los niveles de evidencia y los grados de recomendación tuvo su origen en CANADIAN FORCE ON PREVENTIVE HEALTH CARE (CTFPHC), FUE CREADA EN EL AÑO 1976. La CTFPHC, en el desarrollo de su metodología contemplo el peso de la evidencia científica para hacer recomendaciones, ya fueran a favor o en contra. Posteriormente otras instituciones y sociedades científicas han contemplado estas diferencias en la aprobación de la calidad de las evidencias y han ido desarrollando diversos sistemas de clasificación para evaluar y establecer grados de recomendaciones.

Clasificaciones más conocidas y utilizadas en nuestro medio

• ·         Canadian  task forcé on preventive health care (CTFPHC).
• ·         US preventive services task forcé (USPSTF) (actualmente integrada en la Agency for Healthcare Research and Quality – AHRQ).
• ·        US Agency for Health Care Policy and Reseaech (actualmente denominada AHRQ).
• ·         Centro de Medicina Basado e la Evidencia de Oxford (OCEBM).
• ·         Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).
• ·         National Institute for Clinical Excellence (NICE).

En la mayoría de las clasificaciones se opta por señalar unos niveles de evidencia y grado recomendaciones que solo tienen en cuenta estudios de intervenciones fisioterapéuticas.

La clasificación del Centro de Medicina Basado en la Evidencia de Oxford, se justifica por la necesidad  de evaluar no solo las intervenciones terapéuticas y preventivas, sino también aquellas ligadas al diagnóstico, pronóstico, factores de riesgo y evaluación económica.

La clasificación de NICE opta por adaptar la clasificación de SIGN para estudios de intervención y la clasificación de Oxford para diagnóstico.

SEMANA 2 MODELOS DE PRACTICA CLÍNICA EN FISIOTERAPIA

LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE TERAPIA FÍSICA formula lo que sería la Guía para la práctica del fisioterapeuta que como su nombre lo indica se basa unos lineamientos para el que hacer del fisioterapeuta y la CONFEDERACIÓN MUNDIAL DE FISIOTERAPEUTAS promueven el avance de los fisioterapia y el intercambio de conocimientos científicos en su campo,  con series de programas y proyectos, y apoya a las campañas internacionales que promueven la profesión de la fisioterapia…

…Los fisioterapeutas están comprometidos con un proceso de examen que incluye la toma de datos de historia, la revisión por sistemas y la aplicación de test y medidas para identificar problemas  potenciales y existentes para establecer el diagnóstico, el  pronóstico y los planes de cuidado, los fisioterapeutas ejecuta evaluaciones sintetizando los datos obtenidos en el examen.

SEMANA 1 PREGUNTA CLÍNICA SEGÚN ÁPICE Y SPIDER